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浅析麻醉教学中看重麻醉安全教育的什么时间领会

   日期:2021-07-24     来源:www.1ygyg.com    作者:未知    浏览:248    评论:0    
核心提示:麻醉是一项高风险的技术,麻醉安全问题一直是麻醉学科的头等大事,但现有教科书对此涉及不多,或虽有涉及但内容过于容易。
麻醉是一项高风险的技术,麻醉安全问题一直是麻醉学科的头等大事,但现有教科书对此涉及不多,或虽有涉及但内容过于容易。为了强化麻醉安全意识,便于进修生、实习生看重麻醉安全问题,本人觉得应结合工作经验和实例,并总结成条理性,方能收到较好的成效。以下介绍本人的领会。
1健全筹备工作不打无筹备之仗筹备工作尤为重要,即便非常有经验的医师假如在某一台麻醉前筹备不充分,当出现紧急状况时就不可能做到争分夺秒,充分发挥其技术优势。如麻醉前应先将麻黄碱和阿托品筹备好,如不需要也不应视作浪费。麻醉医师要对麻醉手术中各个环节中可能出现的各种各样的问题有所预测,有所筹备,在处置时才能从容不迫。任何麻醉前均需先开放静脉,都需要有麻醉机和适合的监护设施,都需要要有肯定的抢救药品。
病人状况是千变万化的,病人只须交到了麻醉医师手上,无论是否麻醉,都要对病人的安全负责,这就需要备急诊的麻醉医师不只要有非常强烈的应对意识,还要有充分的筹备。比如有一例患者系上肢刀砍伤,需行臂丛麻醉,患者入室时生命体征尚平稳,在麻醉医师正在做筹备时患者突发颠痫,牙关紧闭,口吐白沫,全身抽搐,呼吸抑制,幸好此时已开放静脉,麻醉药品已筹备好,在给丙泊酚、司可林,面罩加压给氧后,非常快病人转危为安。
2严格实行三查七对除应查对病人病情、麻醉机、监护仪、吸引器等,在抽药前还应清理麻醉工作台上可能剩余的麻醉药品、空针、生理盐水等,以免混淆。麻黄碱、地塞米松、肾上腺素、阿托品等均为1ml安瓿,极易混淆,应特别小心。某制药厂生产的欧贝和爱络虽大小不同但在包装上极为相似,曾有一位医师将两支共200mg爱络误作两支欧贝加入止痛泵中,幸准时发现未导致紧急后果,但假如将一支爱络误作一支欧贝加入负荷量中则很危险。任何药品均需双人核他们能注入患者体内。
3加大监测力度应最大限度地用现有些监测设施。对于一些硬膜外的病人,有些医师在用综合监测仪的时候,总是只用其中的无创血压和SpO2,而将心电监测闲置不需要,实在是对资源的一种浪费。若做了有创血压监测,如无需将其带回病房进一步监测,也至少应等拔完气管导管,患者循环平稳后再将其拔除,由于在拔管时,或者在搬动病人时仍大概发生循环的剧烈波动,另外也有个别手术由于导流过多,在离开手术室前面临“二进宫”的危险,因此对已做有创血压监测的患者最好在离开手术室前最后拔除,有条件的也可带回病房继续监测。对于一些患高血压、心脏病的老年病人或俯卧位的病人应在麻醉前局麻下将动脉穿刺好。重危病人及长期手术病人必须要导尿监测尿量。
4加大呼吸管理任何手术的麻醉,呼吸的管理仍然是非常重要和最重要的,也是最易导致医疗差错的环节。最易出现问题的几个环节是(1)气源在非中心供氧的状况下仍会有将氧气瓶和其它气瓶搞混的可能,应特别小心。(2)流量机械通气后忘记打开氧流量的状况非常容易见到,主如果没形成一个非常不错的习惯。比如在气管插管完成后不少医师忙着去记录,而没将整个呼吸机系统作一全方位的检查,比较容易出现问题。(3)钠石灰有一位医师发现CO2偏高,他不是去全方位的查找问题,而是拼命地增加潮气量和呼吸频率,潮气量达到1200ml呼吸频率达每分钟18次仍不可以解决问题,最后发现是钠石灰失效,说明这位医师没非常不错的剖析问题。也有若干次在没钠石灰的状况下做机械通气,这都说明大家在麻醉前没非常不错地检查。(4)报警系统麻醉医师应付呼吸机及报警声音很敏锐。我在工作中曾多次有意将呼吸机短期关掉关掉几分钟,以考验低年质医师能否准时发现,有相当一部分进修医师或低年资医师不可以准时对呼吸机的报警作出反应,说明平常在这方面的练习不够,在呼吸工作正常的状况下如因报警设置不合理而引起的报警应准时消除。(5)活瓣国产呼吸机特别易发生活瓣失灵的问题,因此应常常检查,任何呼吸波形的可疑变化都应想到活瓣失灵的可能。(6)限压设定在机械通气时应将重压限定设定在适合的范围内,过高或过低都不利于患者的安全(7)应变能力一次一个全麻病人在推注完肌松药后人工辅助呼吸时胸廓不抬,用喉镜暴露声门后发现声门紧闭,气管导管没办法插入,状况很危机,紧急用20G套管针做环甲膜穿刺,套管针后接一三通,经延长管和氧气流量瓶连接,控制三通间断给氧,争取了时间,挽救了病人的生命,这所有既取决于平常健全的筹备与练习也与临时的应变能力有关。(8)其它有一次一位医师插完管后忙着去固定气管导管,呼吸机处于手控状况,但氧气流量非常大,皮囊在瞬间就变的非常大,很危险,如不准时发现非常可能将病人的肺涨破。类似的状况已发生了好几次,插管后经判断导管地方适合应准时改为机控,或虽在手控状况下但应将流量减小或将排气阀打开。因此插管后即刻应将整个麻醉呼吸机再系统地检查一遍。
5合法操作降低非必须的失误在医疗操作中必须要规范,不然将增加失误率。比如有一术者用ARROW成人双腔包为患者做股静脉穿刺置管,将导引钢丝顺利置入股静脉后,未能按常规操作,在导引钢丝尚未从静脉导管尾部伸出时就将开始置管,结果将导引钢丝带入患者体内,且游走至骨盆入口与骶髂关节面交界处的髂静脉内,最后在麻醉状况下经X光引导、静脉切开并用一把五管科的气管异物钳方将钢丝取出,这样的情况实属罕见。类似的状况也时有发生,比如硬膜外导管断入体内也多因为非合法操作引起,这就提醒大家在麻醉过程中必须要注意规范化操作。
6加大容量治疗容量是保持血压的基本条件,也是保持麻醉平稳的要紧条件之一。近几年来因为贺斯等代血浆的用,术后患者极少再出现低血压的表现。容量治疗不应千篇一律,应依据病人状况、手术时间、大小等拟定适当的计划并依据监测准确的判断处置。比如个别心功能不全的患者行胃肠手术,心功能和容量总是是一对矛盾,术中的低血压大概是容量的问题,也大概是心功能的问题,若判断错误总是使患者雪上加霜,应引起大家的高度看重[1]。
7合理学会麻醉深度因为连台手术的不断增加,为提升效率准时拔管总是会降低手术中麻醉药物的用量和过早的停药,但任何手术都应有肯定的麻醉深度,过浅不利于安全且以增加应对反应为代价。不应完全以拔管时间的长短来衡量一台麻醉水平的好坏。在手术结束前患者不应出现呛咳、躁动,特别是小儿、气道高反应患者、和高血压、心脏病患者。手术结束前可适合提前停用肌松药,但应加强丙泊酚的用量,使病人平稳度过拔管期同时又不过多费时。
手术中引起低血压是什么原因有不少,大多为容量问题。出现低血压时有些医师习惯于大幅度地降低吸入麻醉药或丙泊酚的浓度。对于一台麻醉假如先予的吸入麻醉药物的浓度或丙泊酚的浓度能使患者保持在一个比较认可的血压状况下,那随后出现的低血压也通常不会由麻醉深度导致的,若是容量是什么原因应加快输血、输液或临时给予升压药。对于以吸入为主的麻醉大幅度减轻吸入麻醉药的浓度后比将使麻醉非常快变浅,浅麻醉下应对反应增加血压会相对增高,掩盖低血压的表现,妨碍针对性地治疗,也不利于麻醉的平稳。对于术中出现的低血压应第一剖析缘由,针对性治疗,并适合减轻麻醉。
8重视和外科医师、灌注医师等的合作交流在体外循环的过程中特别应该注意和外科医师及灌注师的合作,比如有些医师在转流相当长的一段时间后尚不知晓预充液的成分,因此也非常难相信他能将病人的容量和内环境调控好;在体外循环中低血压是什么原因有不少,可能是流量的问题、手术操作的问题、内环境的问题、心功能的问题,也会是麻醉深度的问题等,因此应具体问题具体剖析,而不应该一个人一个人去处置。在处置如此的问题时应考虑有无压迫心脏、大血管等操作,灌注师是不是减流量或流量是不是足够,然后再考虑心功能或血管张力等问题,适合调整血管活性药物浓度。
在和其它科室的医师合作时也应加大交流。比如在遇见骨科急诊手术时麻醉前应和骨科医师打个招呼或者等骨科医师来了将来再麻醉以降低非必须的纠纷,由于有不少骨科病人需要在麻醉前做进一步检查或谈话。曾有一例小儿气管异物的麻醉,在麻醉后插入直喉镜前曾需要五管科医师做充分的气管内表麻,但五管科医师觉得上了全麻后无需做气管内表麻,结果导致了紧急的支气管痉挛。第二次大家做了充分的表麻后手术方顺利完成,事实上气管异物的麻醉不会非常深,由于深了呼吸就抑制了,因此充分的气管内表麻十分要紧。
9重视维持各种管道的通畅和固定在麻醉手术中套管针滑脱、堵塞、接头掉落等现象时有发生,对于一些重危病人或小儿病人或插拔管等重要时刻,麻醉及各种抢救药品不可以准时输入患者体内,将威胁到病人的生命安全,应引起大家的注意。手术室内的病人通常不适合用头皮静脉针,均需用套管针,液路必须要维持通畅,接头及三通等处要妥善固定好,输液皮条和三通的接头处没螺帽固定,特别容易滑脱,最好使胶布固定。有创血压监测系统的各接头必须要连接好,不然一旦滑脱将在短期内丢失很多血液。
10充分知道各种麻醉药物适应症、忌讳症和药物之间的相互用途术前必须要知道患者有无特殊疾病,比如有青光眼患者术前和术中要防止用阿托品,有哮喘患者要防止用新斯的明。尼卡地平有延长肌松药用途时效有哪些用途,在拔管时用应该注意有潜在呼吸抑制的风险[2]。
11健全麻醉记录
麻醉记录单尤为重要,必须要如实详细的记录。比如输血时必须要记录出血量,气管插管要记录是不是顺利,用光索还是用喉镜,气管导管的型号、深度等。麻醉记录单不可以凭经验超前记录,比如有一位医师在病人还没有拔管时他在麻醉记录单上已经先将病人的管子拔掉了,但该病人恰恰又因病情不合适拔管而需要送ICU,结果整个麻醉记录单全部作废重新填写,浪费不少宝贵的时间。
12其它在安全教育过程中要强调工作责任心,在麻醉过程中严禁擅辞职守,严禁看报看书。每一位麻醉医师在工作中都有我们的工作经验、特征和习惯,但要严格的上下级医师关系,下级医师要尊重上级医师的工作方法,要紧的环节要请示上级医师,上级医师也要认真考虑下级医师提出的合理建议,相互尊重,团结合作,才能将一台麻醉上好。
因为注意实质与条理性,学生对麻醉安全有了感性与理性的认识,从而能积极与老师配合,一同担负起麻醉安全防范工作,使教条式的麻醉教育变成生动的实例解说,促进了麻醉教学水平的提升。

参考文献
1周钦海,钱燕宁,韩传宝等.心功能不全伴紧急低血容量患者麻醉处置一例.临床麻醉学杂志,2002,18:510
2穆娅玲,李军,张宏.尼卡地平对维库溴铵和阿曲库铵肌松时效的影响.中华麻醉学杂志,2000,20:341~343

 
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